Casa Médica Centrada en el Paciente: Dos años de un Modelo Innovador.
Casa Médica Centrada en el Paciente: Dos años de un Modelo Innovador.
Este articulo presenta un relato del proceso de instalación de una unidad de Atención Médica del Adulto, que utiliza una estrategia innovadora de organización. El modelo utilizado es el de Casa Médica Centrada en el Paciente (CMCP), el proyecto tiene lugar en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Se describen inicialmente las Características del Modelo o concepto de CMCP, los Beneficios que se pretenden conseguir con su implementación y las Motivaciones que encontró el grupo que lo desarrolla para motorizar el proyecto. Se describen también
los cambios operados en los Recursos Humanos y la Tecnología de la Información y Comunicaciones utilizados en el proceso de Implementación. Especial énfasis se le otorga a la descripción y características del Contrato de Servicios, que financia inicialmente este proyecto. Se presenta finalmente un análisis de las Barreras percibidas y elementos Facilitadores percibidos por los miembros del equipo, así como los Próximos Desarrollos que se planifican y la potencialidad de Difusión del modelo en nuestro medio.
Nueva hormona de crecimiento de acción prolongada
PROLOR Biotech Inc., una empresa dedicada al desarrollo de proteínas terapéuticas biológicamente mejoradas, ha anunciado la iniciación de un ensayo clínico de Fase 2 con su versión modificada de acción prolongada CTP de la hormona de crecimiento humana (hCT-CTP) en niños con déficit de dicha hormona.
Este ensayo pediátrico se encara a continuación de la exitosa finalización de un ensayo de Fase 2 en adultos con deficiencia de la hormona de crecimiento, el cual demostró que la hCT-CTP era segura y bien tolerada, con potencial para reducir la frecuencia de administración de la hormona de crecimiento, con una sola dosis semanal en lugar de la aplicación diaria usualmente empleada. Cabe acotar que de acuerdo con otro estudio piloto se ha establecido que también sería factible la administración cada dos meses.
El déficit de hormona de crecimiento (DHC) en niños se produce cuando la hipófisis no segrega cantidades adecuadas de esta hormona. La terapia de reemplazo hormonal puede ayudar a que un niño con DHC alcance una altura normal, pero dicha terapia requiere inyecciones diarias, llegando a necesitarse un total de más de 3000 inyecciones hasta que el niño alcance la edad de 18 años.
De acuerdo con lo manifestado por el Dr. Abraham Havron, CEO de PROLOR, el haber obtenido la autorización para llevar a cabo un ensayo clínico en niños se convierte en un desafío para cualquier compañía farmacéutica, y agrega que la aprobación para iniciar un estudio de Fase 2 en niños con DHC es otro indicador de la calidad del programa con hCT-CTP que han encarado.
El Dr. Havron continua diciendo que “nuestro estudio pediátrico de Fase 2 ha sido diseñado para brindar información acerca de la efectividad y la seguridad de un rango de dosis de hCT-CTP para su aplicación en una sola dosis semanal” y señala que ”estamos esperando que avance nuestro programa clínico integral para hCT-CTP en 2012, que incluye este estudio de Fase 2 en pacientes pediátricos y un ensayo de Fase 2I en adultos con DHC, previsto para más adelante, este mismo año.”
El ensayo pediátrico de Fase 2 con hCT-CTP es un estudio abierto, de determinación de de dosis, para evaluar la eficacia, la seguridad, la tolerabilidad, la farmacocinesis y las propiedades farmacodinámicas de la hCT-CTP inyectada una vez por semana en niños con DHC. Este ensayo comparará la velocidad de crecimiento durante 12 meses en niños tratados semanalmente con hCT-CTP, en comparación con una dosis de hCH de uso comercial, inyectada diariamente, que es el tratamiento estándar. Se espera llevar a cabo este estudio en 35 sitios de 12 países.
Fuente: PROLOR Biotech Inc.
Se completó la primera parte del estudio TMX-101
Telormedix, empresa biofarmacéutica, concentrada en los agonistas TLR7 en el tratamiento del cáncer y enfermedades inflamatorias, ha completado con éxito la parte correspondiente a seguridad de un ensayo de Fase1/2 con su producto TMX-101. Este ensayo que consta de tres partes es un estudio abierto, multicéntrico, con dosis crecientes. En la primera parte del estudio, que ha sido completada, se probó la seguridad en pacientes con cáncer de vejiga sin invasión muscular (CVSIM) a los que se les había practicado un resección transuretral completa (RTU). TMX-101 fue administrado una vez por semana hasta completar un total de seis instilaciones intravesicales en pacientes con RTU. La segunda parte del estudio será una evaluación de la dosis biológica efectiva en pacientes con una lesión residual marcada después de la RTU. En la tercera parte se efectuará un seguimiento durante un año para controlar la segundad y el estado de la enfermedad. No se informaron eventos adversos graves y todos los eventos adversos que se vincularon con la medicación fueron de severidad moderada, con resolución inmediata, y le limitaron principalmente al sistema génitourinario. Basándose en estos resultados, la Comisión de Dosis Crecientes ha concluido que la instilación intravesical de TMX-101 es segura en dosis de 0,05% en adelante, incluyendo la de 0,4% y recomendó la continuación del ensayo. Johanna Holldack, CEO of Telormedix, comentó que “desde 1984 no se han aprobado drogas nuevas para el tratamiento del CVSIM. En la actualidad existe una necesidad clínica de terapias mejores e innovativas, y esta empresa espera introducir TMX-101, un agonista TLR7, como tratamiento para el cáncer de vejiga. Los resultados de nuestro estudio, hasta el momento, son alentadores y estamos muy entusiasmados en cuanto a poder iniciar la parte del estudio con lesión marcada a fin de evaluar la actividad biológica.” La segunda parte del estudio será una evaluación de la dosis biológica efectiva en pacientes con una lesión marcada remanente después de una RTU. Específicamente, el estudio examinará la seguridad de TMX-101 en lesiones marcadas con un nivel de dosis de 100 mg en 50 mL (0,2%) y está programada para iniciarse durante el primer semestre de 2012. La tercera y última parte del estudio seguirá a los pacientes durante un año en cuanto a la seguridad de empleo y el estado de la enfermedad.
Vacunas para el cáncer a partir del ARN mensajero
por Ingmar Hoerr, PhD, MBA, Chief Executive Officer and Cofounder; CureVac
In molecular medicine, nucleic acids are being extensively investigated for use in gene therapy and in genetic vaccinations in which foreign nucleic acid is translated into proteins by the host cells. Vaccines based on DNA and messenger RNA (mRNA) are able to stimulate all effectors of the adaptive immune response: B lymphocytes, cytotoxic T cells, and T helper cells. This makes them a useful tool in the creation of prophylactic vaccines for infectious diseases and for cancer immunotherapy.
Messenger RNAs are non-toxic molecules that address the shortcomings of recombinant virus or DNA-based vaccination therapies. The physiological role of mRNA is to transfer genetic information from the nucleus to the cytoplasm where this information is translated into the corresponding protein. The safety of mRNA-based treatments supports the use of mRNA-vaccination for therapeutic or prophylactic approaches. RNA vaccines don’t contain the virus-derived promoter elements that DNA vaccines do. Also, as the result of homologous recombination or a random event, DNA is able to integrate into the host genome. This can lead to inactivation or activation of genes, may affect regulatory elements, possibly induce oncogenesis, or induce pathogenic anti-DNA antibodies. Despite this, gene therapy approaches involving nucleic acids have focused mostly on DNA-based strategies due to the instability and rapid degradation of RNA in the human body; RNA is prone to hydrolysis by ubiquitous ribonucleases.
Nevertheless, it has been shown in studies that local administration of naked mRNA leads to significant protein expression, and mRNA vaccination leads to the expression of the corresponding tumor-derived antigens and the subsequent induction of antigen-specific antitumor responses in mice.2 Although the use of naked RNA for vaccination in a clinical setting is not feasible, the development of protamine-protected RNA—which is more stable than naked RNA and easier to handle—has helped overcome these hurdles.2 Protamine is a small arginine-rich nuclear protein known to stabilize DNA during spermatogenesis. Notably, naked mRNA molecules barely induced maturation of antigen-presenting cells when added to mouse dendritic cells in vitro, but mRNA stabilized by association to a cationic component (like protamine) can mature dendritic cells.3 The complexation of mRNA—also required for strong immune-stimulating activity—may inhibit its translatability. Using a two-component mRNA vaccine that contains free and protamine-complexed mRNA, however, induces balanced adaptive immune responses and provides humoral and T cell-mediated immunity. Importantly, this two-component mRNA-based tumor vaccine supports both antigen expression and immune stimulation, mediated by Toll-like receptor 7 (TLR7).4
CureVac’s mRNA-technology platform, RNActive, modifies and stabilizes mRNA without changing the physiological properties, thus generating mRNA suitable for medical purposes. The technology is currently in clinical trials for castration-resistant prostate cancer. CV9103, a prostate cancer vaccine, contains four antigens as self-adjuvanted full-length mRNAs: prostate-specific antigen (PSA), prostate stem cell antigen (PSCA), prostate-specific membrane antigen (PSMA), and six transmembrane epithelial antigene of the prostate 1 (STEAP1). Data from a Phase 2a study showed that antigen-specific T-cells were detected in 79% of patients independent of their HLA-background. Additionally, 58% of the immunological responders reacted against multiple antigens. The frequency of antigen-unspecific B-cells was increased in 74% patients.5
References
1. Pascolo S. Messenger RNA-based vaccines. Expert Opin Biol Ther. 2004.
2. Hoerr I, et al. In vivo application of RNA leads to induction of specific cytotoxic T lymphocytes and antibodies. Eur J Immunol. 2000.
3. Scheel B, et al: Immunostimulating capacities of stabilized RNA. Molecules. Eur J Immunol. 2004.
4. Fotin-Mleczek M, et al: Messenger RNA-based vaccines with dual activity induce balanced TLR-7 dependent adaptive immune responses and provide antitumor activity. J Immunother. 2011.
5. Kübler H, et al: Final analysis of a phase I/IIa study with CV9103, an intradermally administered prostate cancer. ASCO 2011.
Los cuatro hábitos de las organizaciones de salud con alto valor
En un artículo publicado en el NEJM del 1er de diciembre del corriente año, Richard Bohmer, de la escuela de negocios de Harvard, describe 4 hábitos que caracterizan a las organizaciones de salud que agregan un alto valor a sus usuarios.
Inicialmente comenta las dificultades para replicar modelos de organización exitosos dado que tienen características propias que le son únicas tales como recursos disponibles, estructuras, ámbitos locales, culturas de la organización.
Esto termina siendo una limitante importante cuando se procura tomar como referencias a organizaciones que permitan, con su replicación, transferir los beneficios obtenidos en la instancia original.
La pregunta que se hace entonces es: ¿cómo aprendemos de estas organizaciones líderes?
A pesar de las mencionadas diferencias en su estructura y cultura Bohmer, identifica que estas organizaciones comparten entre sí determinados hábitos – sus conductas y actividades, la forma de pensar, y de como reflexionan.
I. El primer hábito en común es la especificación y la planificación
Estas organizaciones especifican en forma anticipada decisiones y actividades. En todas las instancias que resulten posibles, tanto en las decisiones operativas -como las relacionadas al flujo de pacientes (ingreso, alta, transferencia) – como las decisiones clínicas principales – tales con estudios diagnósticos, selección de tratamiento- se basan en criterios explícitos
La toma de decisiones en base a criterios puede adquirir diversas modalidades como la utilización de un sistemas para el apoyo a la toma de decisiones clínicas, el uso de algoritmos de tratamiento, la utilización de niveles de severidad y puntaje de riesgo, criterios para disparar la previsión de recursos en el futuro (planificador de altas, evaluación estandarizado de pacientes), y para la toma de decisiones compartida con el paciente.
Estas especificaciones también se aplican a la identificación de poblaciones o subgrupos clínicos – por ejemplo por tipo de enfermedad, nivel de severidad o riesgo, complicaciones – cada uno de ellas con un patrón distintivo.
El desarrollo de cada una de estas especificaciones representa una inversión importante en la planificación anticipada.
Esto contrasta significativamente con modelos mas frecuente de organización de la practica en el cual se focaliza la planificación en la utilización de recursos costos , tales como estudios, procedimientos, días cama, en vez de focalizar en los problemas que estos recursos están diseñados a resolver
Es frecuente encontrar que las organizaciones y profesionales no planifican el proceso de atención detalladamente de manera avanzada; en cambio tratan a cada nuevo paciente o problema al azar extraído de una población heterogénea. Como consecuencia deben re- inventar la estrategia para resolverlo
II. El segundo hábito en común es el diseño de infraestructura.
Estas organizaciones diseñan microsistemas – incluyendo su recurso humano, tecnología clínica y de la información, espacio físico, procesos de negocio, políticas y procedimientos que dan soporte al cuidado del paciente – para que se ajusten a sus subpoblaciones y las alternativas de cuidado que utilizan. De esta manera grupos de pacientes con condiciones distintas tienen diseños de microsistemas diferentes. Las distintas tareas de cuidado son asignadas a distintos miembros de un equipo clínico (incluyendo al paciente) con las habilidades y el entrenamiento de cada personal de acuerdo a su trabajo.
Estas organizaciones prestan atención al uso del personal con rol de asistente y prestadores alternativos y se aseguran que cada uno tenga los recursos necesarios, diseñando cuidadosamente la cadena de abastecimientos de equipos e información, simplificando los flujos de trabajo y reduciendo el estrés laboral. También armonizan las partes de sus sistemas de gestión de manera que los presupuestos, incentivos, información, metas y procesos clínicos, programas de educación y estructuras del equipo se refuercen mutuamente.
Esta atención al diseño del microsistema y a la integración representan un cambio importante que se diferencia del diseño general de los servicios en una organización que utilizan una plataforma única para dar respuesta a las necesidades de grupos de pacientes diferentes y que focalizan en la maximización del uso de recursos escasos, tales como salas quirúrgicas, camas de TI o médicos.
III. El tercer hábito es el de medición y seguimiento.
Para varias organizaciones la medición de la operación clínica está liderada por auditorías externas de financiadores o reguladores. Aunque las organizaciones de alto valor comparten estas obligaciones, utilizan primariamente mediciones para control del proceso interno y gestión de desempeño: registran más mediciones (y de manera más detallada) de aquellas requeridas para los reportes externos, seleccionando aquellas que informan a los empleados sobre desempeño clínico. Más aún tales organizaciones integran las actividades de medición con otras prioridades de la organización tales como el pago por desempeño, establecimiento de metas anuales y actividades de mejora, haciendo de las mediciones una parte integral de asumir la responsabilidad por y la gestión de desempeño
IV. El cuarto y último hábito es el de investigarse a si mismo.
Más allá de asegurarse que sus prácticas clínicas son consistentes con los últimos conocimientos científicos, estas organizaciones investigan los desvíos positivos y negativos de su propia atención y resultados, buscando nuevas formas y mejores resultados para sus pacientes. La mayoría de las organizaciones tratan el conocimiento como una propiedad del clínico individual, “gestionando” el conocimiento solamente empleando y acreditando profesionales competentes.
Las organizaciones de alto valor tratan al conocimiento clínico como una propiedad tanto de la organización como del individuo. Crean conocimiento e innovaciones con el uso de algunas herramientas comunes (informe de casos centinelas y análisis de causa raíces) y otras menos comunes (seguimiento de la omisión del cumplimiento de protocolos y experimentación con ciclos rápidos)
Algunas tienen unidades que están dedicadas al desarrollo de innovaciones dentro de la organización y la mayoría tienen académicos para enseñar a los líderes y el staff los principios y técnicas para mejorar el valor del cuidado y brindar soporte a la aplicación de estos principios a programas clínicos y procesos de alta prioridad.
Estos hábitos no son únicos a las organizaciones de alto valor. Múltiples organizaciones han incorporado algunas de estos- por ejemplo diseño de guías clínicas, reportes sobre calidad y seguridad. Pero las organizaciones del gran valor se diferencias en dos maneras importantes: Primero se involucran con los cuatro hábitos de manera sistemática. Para ellos estas actividades son verdaderamente hábitos, metidas dentro de su estructura, cultura y rutinas, y no son simplemente proyectos de corta vida. Segundo, los hábitos están integrados dentro de un sistema abarcativo de gestión clínica que esta mas focalizado en procesos y resultados que en recursos.
Cada una confronta un sistema regulatorio y de pagos distinto, tiene distintos recursos, por lo tanto cada una utiliza distintas herramientas y terminologías, variando en los detalles de como especifican sus decisiones y miden los procesos clínicos.Cada organización expresa estos cuatro hábitos de manera diferente.
Finalmente seria un ejercicio diagnóstico interesante identificar cuales de estos habitos estan incorporados en las organizaciones de salud dentro de las que trabajamos.
Destruyendo las células del cáncer de próstata con genes
Drug Discovery & Development – September 27, 2011
Científicos de la Purdue University creen que han hallado un blanco efectivo para destruir células de cáncer metastásico de próstata en su estado avanzado
Xiaoqi Liu, professor adjunto de bioquímica y miembro del Centro para la Investigación del Cáncer de Purdue, y el estudiante graduado Shawn Liu se concentraron en la función de un gen llamado Polo-like kinase (Plk1), un regulador crítico del ciclo celular. Plk1 es también un oncogen, que tiende a mutar y causar cáncer.
Los investigadores hallaron que las células del carcinoma de próstata en su última etapa carecen de Pten, un gen antitumoral. La pérdida del Pten altera el proceso de la división celular, de modo tal que en lugar de que la célula madre de origen a dos copias iguales de ADN en dos células hijas, estas nuevas células reciben cantidades desproporcionadas, lo que provoca mutaciones.
Según Xiaoqi Liu, esto resulta ser un factor principal en el desarrollo del futuro cáncer, y agrega que “sin Pten, existe un enorme potencial para que se transforme en una célula cancerosa.” Cuando el Pten disminuye, las células se estresan y para compensarlo, aumentan la producción de PlK1, lo que produce una rápida división celular. “Por lo general, esto es un sello del origen del cáncer,” agrega Xiaoqi Liu.
Este tipo particular de cáncer de próstata en estado avanzado es especialmente problemático porque las células no responden a las drogas destinadas a detener la división celular de modo tal que el cáncer metastásico se extiende a otras áreas. Cuando falta el Pten, las drogas en realidad aumentan la producción de más Plk1.
Para probar la teoría de que el Plk1 es un factor clave para el desarrollo del cáncer, los investigadores experimentaron con un inhibidor del Plk1 denominado BI2356, tanto en células cancerosas humanas como murinas. En ambas pruebas, algunas células cancerosas tenían Pten en tanto que otras lo habían perdido. En ambos casos, las células sin Pten respondieron a la droga.
“En los últimos estadíos del cáncer de próstata, las células han perdido el Pten”, explica Xiaogi Liu. “Esto significa que el inhibidor del Plk1 puede ser una buena droga para tratar esos tumores.” Xiaogi Liu agrega que las pruebas también mostraron que las pruebas también mostraron que el BI 2536 también podría ser efectivo en dosis bajas, lo que significa que los efectos secundarios podrían ser menos severos.
Proximamente, los investigadores tratarán de replicar estos hallazgos en otro modelo murino.
La investigación fue publicada en el Journal of Biological Chemistry.
Fecha de publicación: Sept. 26, 2011
Fuente: Purdue University
